Você se preparou por meses, cuidou da saúde, seguiu todas as orientações médicas e finalmente marcou a cirurgia que vai transformar sua vida. Mas, então, vem o balde de água fria: a negativa de cirurgia bariátrica pelo plano de saúde. Esse momento gera um turbilhão de dúvidas e incertezas. Será que a decisão do plano está correta? O que fazer agora? A boa notícia é que a maioria das negativas pode ser revertida.
Para te ajudar a entender seus direitos, respondemos às 5 perguntas mais comuns que chegam ao nosso escritório.
1. O plano pode negar a cirurgia reparadora alegando ser estética?
Essa é, talvez, a justificativa mais usada pelos planos e a mais equivocada. A cirurgia reparadora não é um procedimento estético, mas sim a continuação funcional do seu tratamento contra a obesidade. O excesso de pele pode causar assaduras, infecções fúngicas, problemas de locomoção e até mesmo abalos psicológicos.
A Justiça entende que, se o plano cobriu a cirurgia bariátrica, ele também deve cobrir os procedimentos necessários para corrigir suas consequências diretas. Trata-se de restaurar sua saúde e qualidade de vida.
2. E se eu ainda não cumpri todo o período de carência?
A carência é o tempo que você precisa contribuir com o plano antes de poder usar certos serviços. Para doenças preexistentes, o prazo pode ser de até 24 meses. No entanto, em situações de urgência e emergência, essa regra pode ser relativizada. Se o seu médico atestar em um laudo detalhado que a cirurgia é urgente e que a espera pode agravar seu quadro de saúde, é possível conseguir a autorização antes do fim da carência. A sua saúde sempre vem em primeiro lugar.
3. A obesidade pode ser considerada uma doença preexistente para negar a cirurgia?
Sim, a obesidade pode ser considerada uma Doença ou Lesão Preexistente (DLP). Contudo, o plano de saúde não pode simplesmente usar isso como desculpa para negar a cobertura anos depois. Se, ao contratar o plano, você não foi submetido a uma perícia médica ou não foi informado claramente sobre uma cobertura parcial temporária para a obesidade, a negativa pode ser considerada abusiva. A boa-fé é um princípio fundamental nesses contratos.
4. O procedimento precisa estar na lista (rol) da ANS?
Não necessariamente. O Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é uma lista de cobertura mínima obrigatória. Isso significa que ele não exclui outros tratamentos indicados pelo seu médico. O que vale é a prescrição médica. Se o seu médico, que é o especialista na sua saúde, indica um tratamento como o mais adequado para a sua condição, o plano não pode simplesmente recusar com base no argumento de que o procedimento não está na lista. A Justiça tem decidido repetidamente a favor dos pacientes nesse ponto.
5. Recebi a negativa. Qual é o primeiro passo?
A calma e a organização são suas melhores aliadas. O primeiro passo é solicitar a negativa por escrito. O plano de saúde é obrigado a fornecer esse documento, com uma linguagem clara e o motivo da recusa. Com esse documento e um laudo médico completo em mãos, você tem as provas necessárias para lutar pelo seu direito. Como explicamos em nosso post sobre como buscar uma liminar para sua cirurgia, é possível obter uma decisão judicial favorável em poucas semanas.
Seu direito à saúde não pode esperar
Enfrentar uma negativa do plano de saúde é desgastante, mas você não precisa passar por isso sozinho. Conhecer seus direitos é o que te dá força para contestar decisões injustas e seguir em frente com seu tratamento. Se o seu plano de saúde negou sua cirurgia bariátrica ou reparadora, não desista. Nossa equipe é especializada em Direito à Saúde e está pronta para avaliar seu caso e encontrar a solução mais rápida e eficaz.